Une lecture personnelle et « mixte » de la dernière réforme hospitalière

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vendredi 22 janvier 2010, par Benoît APOLLIS

Le CLUD enrichit son site d’une rubrique "Droit(s) de la santé" placée sous la direction de M. Benoît Apollis, MCF (Paris Ouest), qui inaugure ici ladite revue par une note consacrée à la dernière réforme hospitalière.

Il a déjà été abondamment écrit (V. les ouvrages publiés aux presses de l’Ecole des hautes études en santé publique et aux Etudes hospitalières, ainsi que les nombreux numéros spéciaux des revues – plus ou moins – spécialisées : Revue de droit sanitaire et social, Revue générale de doit médical, JCP A, AJDA, Cahiers hospitaliers, etc.) sur la loi du 21 juillet 2009 « portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009 » (JORF du 22 juil.).

Le sens du propos qui suit n’est pas de revenir sur l’ensemble des aspects de la réforme et encore moins sur le détail des seuls points qui seront compendieusement abordés. Il s’agit seulement de montrer comment, selon nous, trois tendances apparaissent ou se confirment dans la législation hospitalière contemporaine – pour ne s’en tenir qu’à elle –, lesquelles mettent à l’œuvre alternativement, quand ce n’est pas concomitamment, le « public » et le « privé » dans des mouvements contraires.

« Privatisation du public » – Que n’a-t-on pas lu ou entendu ces derniers temps sur la « privatisation de l’hôpital (public) ». Il faut dire que certains traits de la loi du 21 juillet dernier laisse songeur à cet égard.

Le plus emblématique est sans doute le moins prégnant ; il concerne la terminologie. Désormais les organes, les institutions internes de l’hôpital se dénommeront par des locutions qui fleurent bon le droit des sociétés (commerciales) : le conseil d’administration est remplacé par un « conseil de surveillance », le conseil exécutif, pourtant pas très ancien (créé en 2005), devient le « directoire », les pôles de services sont conservés, de même que le directeur. Toutefois, la comparaison s’arrête au stade de la sémantique dans la mesure où le fonctionnement de l’hôpital, même s’il évolue, n’est pas comparable à celui d’une société privée. Comment le pourrait-il d’ailleurs ? S’ils mènent effectivement leurs activités dans un même secteur, leurs objectifs comme leurs obligations demeurent tout à fait différents. En réalité, c’est le directeur le grand bénéficiaire de la réforme ; ses pouvoirs s’accroissent, mais sa responsabilité aussi vis-à-vis du directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) nouvellement créée.

Quant aux fonctions comme à la composition de l’ancien conseil d’administration, devenu conseil de surveillance, il signe une autre marque de privatisation en quelque sorte : le recul des collectivités territoriales. Rompant avec les textes de l’époque révolutionnaire, le législateur de 2009 a retiré l’automaticité de la présidence du conseil par un élu local (le plus souvent le maire de la commune d’implantation). Dans les faits, il est probable que la chose reste pour l’instant inchangée, les habitudes étant plusieurs fois séculaires ici. Mais en droit, le peu de place que les collectivités territoriales pouvaient avoir en matière de santé publique, elles le perdent progressivement. Il se pourrait même que le rattachement local des établissements publics de santé ait disparu…

Le dernier élément à soulever concerne la nouvelle possibilité pour l’hôpital public d’attirer à lui, ou plutôt en lui, des médecins libéraux afin qu’ils exercent en son sein. Cette possibilité contractuelle nouvelle remplace une ancienne modalité de partenariat appelée « clinique ouverte ». Elle renforce surtout la présence d’« îlots de médecine libérale » (Moreau et Truchet) au sein de l’hôpital public telle que – en sens inverse pourrait-on dire – l’activité libérale des praticiens hospitaliers.

« Publicisation du privé » – On l’aura compris l’une des très grandes caractéristiques de la réforme, comme d’ailleurs de la plupart des réformes depuis 1970, réside dans le phénomène d’« étatisation du système de santé ».

La création des ARS représente, au fond, pour l’ensemble du système (médecine de ville, hôpital et secteur médico-social pour partie), la rupture qu’a représentée en 1996 la création des agences régionales de l’hospitalisation (ARH) pour le seul secteur hospitalier. C’est même une rupture plus radicale encore, en ce sens qu’il ne s’agit plus d’une administration partenariale (groupement d’intérêt public) entre les services de l’Etat et ceux de l’assurance maladie, mais d’un établissement public de l’Etat fusionnant tous les anciens services compétents – ce qui évidement n’engendre pas les mêmes conséquences pour les personnels, même s’ils sont censés tous garder leurs statuts actuels…

Un autre symptôme de « publicisation » se retrouve dans la faculté que détiendra le directeur général de l’agence d’imposer, dans certaines circonstances, aux cliniques privées lucratives des missions de service public. Dans ce cas là, il faut bien se rendre compte que ce n’est pas seulement une nouvelle limitation de la liberté d’entreprendre de ces structures, mais cela va entraîner pour elles des difficultés de gestion sans doute importantes. Car les cliniques françaises ne constituent pas des entreprises en tant que telles, mais des sortes de « constellations d’entreprises » regroupant à la fois, et au minimum, une société civile immobilière, une société commerciale d’exploitation et de multiplies sociétés civiles de médecins qui exercent dans la clinique à titre libéral. Dans cette configuration, une question demeure : comment les dirigeants de cliniques à qui des missions de service public seront confiées s’y prendront pour les imposer (le cas échéant) aux médecins exerçant au sein desdites cliniques et sur lesquels ils n’ont pas, par hypothèse, de lien de subordination ?

« Vers la fin de la coopération public-privé ? » – La concurrence que se livrent de longue date les établissements publics et privés de santé a souvent été dénoncée. Elle ne contribue pas fatalement à améliorer la prise en charge des patients et produit un effet plutôt néfaste sur les dépenses de santé déjà considérablement obérées. De ce fait, toute une politique de coopération plutôt que de concurrence a été bâtie. Elle passe par l’instauration dans le code de la santé publique de divers instruments de coopération, parfois assez novateurs. L’un d’entre eux, le groupement de coopération sanitaire (GCS), est tout à fait unique : cette nouvelle personne morale créé en 1996, susceptible de rassembler des établissements publics et privés, n’est elle-même ni de droit public, ni de droit privé – ou alors les deux à la fois… Il se trouve en effet que la détermination de sa nature juridique reste au choix des ses promoteurs dans la plupart des cas.

Mais l’essentiel n’est pas là en 2009. L’apport de la « loi HPST » à la coopération sanitaire, même si elle maintient la possibilité de créer des GCS, apparaît des plus contrastés.

D’une part, la réforme du service public hospitalier, par delà tout ce qu’on a pu déjà en dire, conduit à limiter l’ambition d’un vaste réseau national public-privé sous l’égide (le label ?) « service public ». C’est ainsi que le service public hospitalier a été pensé en 1970, mais sa transformation en 2009 a notamment pour conséquence de revoir à la baisse cet objectif puisque les diverses modalités d’association des personnes privées à l’exécution du service public hospitalier qui existaient sont supprimées pour être remplacées par l’insertion des missions dans les contrats d’objectifs et de moyens des établissements. D’autre part et surtout, c’est la création des communautés hospitalières de territoire (CHT) qui indique le mieux le passage d’une coopération sanitaire axée sur la collaboration public-privée à une politique de coopération favorisant également la coopération public-public. Car les CHT sont des formes de coopération exclusivement réservées aux établissements publics de santé de sorte à leur permettre de concurrencer les « chaînes de cliniques » régionales.


En somme, « privatisation du public », « publicisation du privé » et amoindrissement de la coopération public-privé, on peut dire que les mouvements à l’œuvre sont diversifiés, voire opposés. Mais en définitive, c’est peut-être l’expression que cette loi « HPST », nonobstant ces défauts par ailleurs, n’est pas si déséquilibrée qu’on ce qu’on pouvait croire initialement.